Aşağıda ki tabloda Danışmanlık, Eğitim, Barınma ve Bakım Tedbir Kararları Uygulama Planına ulaşabilirsiniz.

TEDBİR KARARI BİLGİLERİ
KARARI VEREN MAHKEME  Tedbir Kararını veren mahkemenin adı ili ile birlikte yazılacaktır.
KARAR TARİHİ VE NUMARASI Kararın Tarih ve Numarası yazılacak.
TEDBİR KARAR(LAR)ININ TÜRÜ VE VARSA SÜRESİ Bir veya birden fazla verilmiş olan tedbir kararı varsa süresi ile birlikte yazılacak
TEDBİR KARAR(LAR)ININ VERİLME NEDENİ Tedbir kararının neden verildiğine ilişkin bilgiler yazılacak
PLANI UYGULAYACAK OLAN KİŞİNİN
ADI SOYADI Bu kısımda Planı uygulayacak olan kişiye ait bilgiler doldurulacak
T.C. KİMLİK NO  
KURUMU VE GÖREVİ  
İLETİŞİM BİLGİLERİ Planı uygulayacak kişinin adres ve telefon bilgileri yazılacak
PLANIN HANGİ TEDBİR TÜRÜ İÇİN HAZIRLANDIĞI Planın hangi tedbir kararına (Danışmanlık, Eğitim, Barınma ve Bakım)ilişkin olarak hazırlandığı belirtilir. 
KARARIN UYGULAYICIYA TEBLİĞ TARİHİ Mahkeme kararının Planı Uygulayacak olan kişiye ne zaman tebliğ edildiği yazılacak
PLANI HAZIRLAMA TARİHİ Planın hazırlanma tarihi
ÇOCUĞUN BİLGİLERİ
ADI-SOYADI  
T.C. KİMLİK NO          
DOĞUM TARİHİ VE YERİ  
ÖĞRENİM DURUMU   
ANNE ADI  
BABA ADI  
ANNE-BABA SAĞ VE BİRLİKTE Mİ? VARSA ÜVEY ANNE VE/VEYA BABA ADI Çocuğun anne ve babasının sağ olup olmadığı, evliliklerinin devam edip etmediği, eğer varsa üvey anne veya babanın isimleri yazılacak.
VARSA VELAYET, VESAYET VEYA KAYYUMLUĞA İLİŞKİN DÜZENLEMELER NELERDİR? Çocuğun velayetine ilişkin düzenleme ve/veya her hangi bir konuda kayyum ataması yapılmışsa buraya kararı veren mahkeme ve karara ilişkin bilgiler düzenlemenin içeriği ile birlikte yazılacak
KİMİNLE YAŞADIĞI Çocuk kendi anne ve babası ile yaşamıyorsa yaşadığı kişi veya kişilere ilişkin bilgiler yazılacak.
ADRES VE TELEFON Çocuğun adresi ve kendisine ulaşılabilecek sabit ve cep telefon numaraları telefonun kime ait olduğu bilgisi ile birlikte yazılacak.
SORUN ALAN(LAR)I Verilen tedbir kararlarının nedenleri ve gözlemlenen diğer sorunlar buraya yazılacak. Örneğin madde bağımlılığı, ebeveyn yetersizliği, aile içi şiddet, suça karışma, ekonomik yetersizlik, okuldan-evden kaçma, fiziksel istismar, duygusal istismar, cinsel istismar, okul-eğitim problemleri(devamsızlık, okul içi şiddet, aşağılanma, dışlanma) v.b.  
Sorun Alanlarının Çözümü İçin Ulaşılması Planlanan Hedefler
(Hedef Sayıları Sorun Alanlarına Göre Arttırılır veya Azaltılır)
ÇOCUĞA İLİŞKİN HEDEFLER ( Bu kısımda tanımlanmış olan sorun alanlarının her birine ilişkin olarak hedefler ve bu hedefe ulaşmak için hangi faaliyetlerin yapılacağı tek tek belirtilecektir) 
1.Hedef Tanımlanmış sorun alan(lar)ının her birinin çözümü için ayrı hedef belirlenmelidir. (O sorunun çözümü ile ulaşılması istenilen olumlu durum yazılacaktır) 
Gerçekleştirilecek faaliyetler   
Görev alacak kişi/kuruluşlar   
Tarih/süre   
İlerlemenin Nasıl Ölçüleceği Hedefe ilişkin olarak başlangıçta yapılmış olan tespitler sonrasında yapılacak çalışma sonucunda elde edilecek gelişmenin nasıl ölçüleceği belirtilecek. Ör; Okula devamsızlık konusunda çalışma yapılacaksa başlangıçtaki devamsızlık süresi ile çalışma sonrasındaki devamsızlık sürelerinin karşılaştırılması veya okul başarısına yönelik çalışma yapılacaksa başlangıçtaki notları ile sonraki notlarının karşılaştırılması. Çocuk Ebeveyn çatışmalarına yönelik çalışılacaksa başlangıçtaki çocuk ve ebeveyn görüşleri ile çalışma sonrasındaki görüşlerinin karşılaştırılması gibi.
2.Hedef  
Gerçekleştirilecek faaliyetler   
Görev alacak kişi/kuruluşlar   
Tarih/süre   
İlerlemenin Nasıl Ölçüleceği  
3.Hedef  
Gerçekleştirilecek faaliyetler   
Görev alacak kişi/kuruluşlar   
Tarih/süre   
İlerlemenin Nasıl Ölçüleceği  
AİLEYE VE ÇEVREYE İLİŞKİN HEDEFLER( Bu kısımda tanımlanmış olan sorun alanlarının her birine ilişkin olarak Aile ve çevreye ilişkin  hedefler ve bu hedefe ulaşmak için hangi faaliyetlerin yapılacağı tek tek belirtilecektir)
1.Hedef Tanımlanmış sorun alan(lar)ından aile ve çevreye ilişkin olanların her birinin çözümü için ayrı hedef belirlenmelidir. (O sorunun çözümü ile ulaşılması istenilen olumlu durum yazılacaktır)
Gerçekleştirilecek faaliyetler   
Görev alacak kişi/kuruluşlar   
Tarih/süre   
İlerlemenin Nasıl Ölçüleceği Hedefe ilişkin olarak başlangıçta yapılmış olan tespitler sonrasında yapılacak çalışma sonucunda elde edilecek gelişmenin nasıl ölçüleceği belirtilecek. Ör;Ebeveyn kapasitesinin arttırılmasına yönelik olarak 0-6 yaş benim ailem veya 7-19 yaş benim ailem veya BADEP eğitimi verilmesi hedefleniyorsa  ebeveynin bilgilerini ön test ve son test uygulayarak ölçmek veya Bakım Tedbir kararı ile koruma altında olan bir çocuğun ailesine döndürülmesi amacıyla aile ile yapılacak ekonomik desteğin çocuğun ailesinde kalmasını sağlayıp sağlayamadığı gibi.
2.Hedef  
Gerçekleştirilecek faaliyetler   
Görev alacak kişi/kuruluşlar   
Tarih/süre   
İlerlemenin Nasıl Ölçüleceği  
3.Hedef  
Gerçekleştirilecek faaliyetler   
Görev alacak kişi/kuruluşlar   
Tarih/süre   
İlerlemenin Nasıl Ölçüleceği